Emorragia postpartum - sanguinamento dal canale del parto che si verifica nel primo o nel tardo periodo post-partum. L'emorragia postpartum è più spesso una conseguenza della principale complicazione ostetrica. La gravità dell'emorragia postpartum è determinata dalla quantità di perdita di sangue. Il sanguinamento viene diagnosticato durante l'esame del canale del parto, esame dell'utero, ecografia. Il trattamento dell'emorragia postpartum richiede una terapia trasfusionale per infusione, l'introduzione di agenti uterotonici, la chiusura di spazi vuoti e, a volte, l'estirpazione dell'utero.
Cause del sanguinamento postpartum
Il sanguinamento postparto si verifica spesso a causa della compromissione della funzione contrattile del miometrio: ipotensione (diminuzione del tono e insufficiente attività contrattile dei muscoli dell'utero) o atonia (completa perdita del tono dell'utero, sua capacità di ridurre, mancanza di risposta alla stimolazione del miometrio). Le cause di tale sanguinamento postpartum sono fibromi uterini e fibromi, processi cicatriziali nel miometrio, eccessivo allungamento dell'utero durante gravidanze multiple, polidramnios, prolungamento del travaglio di feti di grandi dimensioni, uso di farmaci che riducono il tono dell'utero.
L'emorragia postpartum può essere causata da un ritardo nella cavità uterina della placenta residua: i lobi della placenta e parti delle membrane fetali. Ciò impedisce la normale contrazione uterina, provoca lo sviluppo di infiammazione e improvvisa emorragia postpartum. Incremento parziale della placenta, gestione scorretta della terza fase del travaglio, attività lavorativa disordinata, spasmo cervicale porta a una violazione della placenta.
I fattori che provocano un'emorragia postpartum possono essere l'ipotrofia o l'atrofia dell'endometrio a causa di precedenti interventi chirurgici - taglio cesareo, aborto, miomectomia conservativa, curettage uterino. L'emersione dell'emorragia postpartum può contribuire a una violazione della coagulazione del sangue nella madre, a causa di anomalie congenite, assunzione di anticoagulanti, lo sviluppo di DIC.
Spesso, il sanguinamento postpartum si sviluppa con lesioni (lacrime) o la dissezione del tratto genitale durante il parto. Esiste un alto rischio di sanguinamento postpartum con preeclampsia, presentazione e distacco prematuro della placenta, minaccia di aborto, insufficienza fetoplacentare, presentazione pelvica del feto, presenza della madre di endometrite o cervicite, malattie croniche del sistema cardiovascolare e del SNC, reni, fegato.
Sintomi di sanguinamento postpartum
Manifestazioni cliniche di emorragia postpartum a causa del numero e dell'intensità della perdita di sangue. Con un utero atonico che non risponde alle manipolazioni terapeutiche esterne, l'emorragia postpartum è solitamente abbondante, ma può anche avere un carattere ondulatorio, a volte calante sotto l'influenza di farmaci che riducono l'utero. Ipotensione arteriosa oggettivamente determinata, tachicardia, pallore della pelle.
Il volume di perdita di sangue fino allo 0,5% della massa corporea della donna è considerato fisiologicamente ammissibile, con un aumento del volume di sangue perso, parlano di emorragia postpartum patologica. La quantità di perdita di sangue superiore all'1% del peso corporeo è considerata massiccia, più di questa - critica. Con la perdita di sangue critica, lo shock emorragico e la sindrome DIC con cambiamenti irreversibili negli organi vitali possono svilupparsi.
Nel tardo periodo post-partum, le donne dovrebbero essere allertate da lochia intensa e prolungata, scarico di colore rosso vivo con grossi coaguli di sangue, odore sgradevole e dolori all'addome.
Diagnosi di emorragia postpartum
La moderna ginecologia clinica conduce una valutazione del rischio di emorragia postpartum, che include il monitoraggio dei livelli di emoglobina, conta dei globuli rossi e delle piastrine nel siero del sangue, tempo di sanguinamento e tempo di coagulazione del sangue e stato dei coagulogrammi durante la gravidanza. L'ipotensione e l'atonia dell'utero possono essere diagnosticate durante la terza fase del travaglio, con le contrazioni deboli e deboli del miometrio, un decorso più lungo del periodo successivo.
La diagnosi di emorragia postpartum si basa su un esame approfondito dell'integrità della placenta escreta e delle membrane fetali, nonché sull'esame del canale del parto per lesioni. In anestesia generale, il ginecologo esegue attentamente un esame manuale della cavità uterina per la presenza o l'assenza di lacrime, le parti rimanenti della placenta, coaguli di sangue, difetti di sviluppo esistenti o tumori che impediscono la riduzione del miometrio.
Un ruolo importante nella prevenzione dell'emorragia postparto tardiva è giocato dagli ultrasuoni degli organi pelvici per 2-3 giorni dopo la nascita, il che rende possibile rilevare i frammenti rimanenti del tessuto placentare e delle membrane fetali nell'utero.
Trattamento dell'emorragia postpartum
In caso di emorragia postpartum, è fondamentale stabilire la causa, fermarla estremamente rapidamente e prevenire la perdita di sangue acuta, ripristinare il volume circolante del sangue e stabilizzare la pressione sanguigna. Nella lotta contro l'emorragia postpartum, un approccio integrato è importante utilizzando metodi conservativi (medici, meccanici) e chirurgici.
Per stimolare l'attività contrattile dei muscoli dell'utero, vengono eseguiti cateterismo e svuotamento della vescica, ipotermia locale (ghiaccio sull'addome inferiore), massaggio esterno dell'utero e, in assenza di un risultato, somministrazione endovenosa di agenti uterotonici (solitamente metilergometrina con ossitocina) e iniezione di prostaglandina nella cervice. Per ripristinare il BCC ed eliminare gli effetti della perdita di sangue acuta nell'emorragia postpartum, viene eseguita la terapia trasfusionale per infusione con componenti del sangue e farmaci sostitutivi del plasma.
Quando vengono rilevate rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo durante l'esame del canale del parto negli specchi, esse vengono suturate in anestesia locale. In caso di violazione dell'integrità della placenta (anche in assenza di sanguinamento), così come nel sanguinamento postpartum ipotonico, viene effettuato un esame manuale urgente della cavità uterina in anestesia generale. Durante la revisione delle pareti dell'utero eseguire la separazione manuale dei residui della placenta e delle membrane, la rimozione dei coaguli di sangue, determinare la presenza di rotture dell'utero.
In caso di rottura uterina, viene eseguita una laparotomia di emergenza, chiusura della ferita o rimozione dell'utero. Se ci sono segni di un aumento della placenta, così come in un'enorme emorragia postpartum intrattabile, viene mostrata l'isterectomia subtotale (amputazione supravaginale dell'utero), se necessario, è accompagnata dalla legatura delle arterie iliache interne o dall'embolizzazione dei vasi uterini.
La chirurgia per l'emorragia postpartum viene eseguita contemporaneamente alla rianimazione: compensazione per la perdita di sangue, stabilizzazione della dinamica emodinamica e della pressione sanguigna. La loro condotta tempestiva prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica salva la donna in travaglio dalla morte.
Prevenzione dell'emorragia postpartum
Le donne con una storia ostetrica e ginecologica avversa, disturbi della coagulazione, assunzione di anticoagulanti, hanno un alto rischio di emorragia postpartum, quindi sono sottoposte a supervisione medica speciale durante la gravidanza e vengono inviate a ospedali specializzati in maternità.
Al fine di prevenire l'emorragia postpartum, alle donne vengono somministrati farmaci che promuovono un'adeguata contrazione uterina.Le prime 2 ore dopo la nascita, tutte le donne partorienti passano nel reparto maternità sotto la supervisione dinamica del personale medico per valutare la quantità di perdita di sangue nel primo periodo postpartum.
Quanto tempo dopo la nascita il cosiddetto sanguinamento dura, cioè l'escrezione di sangue
Continua la normale spotting non più di 2 - 3 giorni. Questo è un processo naturale e tale scarico è chiamato lochia.
Come sapete, dopo la nascita del feto c'è una separazione o, più o meno, la separazione del posto dei bambini (placenta) dal rivestimento interno dell'utero. Allo stesso tempo, si forma una superficie della ferita sufficientemente grande, che richiede tempo per la guarigione. La lochia non è altro che un segreto della ferita, che è rappresentato come staccabile dalla superficie della ferita.
Il primo giorno dopo il parto, la lochia è composta da sangue e pezzi della decidua. Quindi, mentre l'utero si restringe e ritorna alla sua normale dimensione "pregenerata", il plasma sanguigno e il fluido tissutale, così come le parti della membrana deciduale, che continuano a cadere, il muco con i leucociti, si uniscono alla secrezione della scarica. Pertanto, dopo un paio di giorni, la dimissione dopo la nascita diventa sierosa e quindi sierosa. Anche il loro colore varia, da rosso vivo a marrone, e alla fine giallastro.
Insieme alla colorazione delle secrezioni, anche la loro intensità cambia (diminuisce). Il processo di scarica termina entro 5-6 settimane. Se lo scarico è ritardato, o diventa sanguinoso e più intenso, dovresti consultare un medico.
Cambiamenti uterini e cervicali
Anche la cervice e l'utero stesso subiscono una fase di cambiamento. Nel periodo postpartum, che dura in media da 6 a 8 settimane, cioè fino a 42 giorni, l'utero viene ridotto (ridotto) in dimensioni e la sua "ferita interna" guarisce. Inoltre, si forma la cervice.
Lo stadio più pronunciato dello sviluppo inverso o dell'involuzione dell'utero si verifica nei primi 14 giorni dopo la nascita. Entro la fine dei primi giorni dopo il parto, il fondo dell'utero viene palpato nel sito dell'ombelico, e quindi, soggetta alla sua normale contrazione, l'utero discende 2 cm o 1 dito trasversale ogni giorno.
Quando l'altezza del pavimento dell'utero diminuisce, anche le altre dimensioni dell'utero diminuiscono. L'utero diventa più piatto e più stretto di diametro. Circa 10 giorni dopo il parto, il fondo dell'utero cade oltre i limiti delle ossa pubiche e non è più palpabile attraverso la parete addominale anteriore. Quando si esegue un esame ginecologico, è possibile determinare l'utero in termini di dimensioni da 9 a 10 settimane di gravidanza.
In parallelo, e formato la cervice. Riducendo progressivamente il canale cervicale. Dopo 3 giorni, passiamo per 1 dito. In primo luogo, la faringe interna si chiude, e dopo - quella esterna. La faringe completamente interna si chiude entro 10 giorni, mentre esterna entro 16 - 20 giorni.
Che cos'è il sanguinamento postpartum?
Le emorragie postpartum comprendono un'intensa perdita di sangue fino allo 0,5% o più del peso corporeo del puerpera e sono direttamente correlate al parto.
- Se il sanguinamento dopo il parto si è verificato dopo 2 ore o più (nei 42 giorni successivi), è chiamato in ritardo.
- Se l'intensa perdita di sangue viene registrata immediatamente dopo il parto o entro due ore, viene chiamata in anticipo.
Le emorragie postpartum sono considerate una formidabile complicazione ostetrica e possono portare alla morte del puerperale.
La gravità del sanguinamento è determinata dal volume di perdita di sangue. In una donna partoriente sana, il volume stimato di perdita di sangue durante il parto non supera lo 0,5% del peso corporeo, mentre con gestosi, anemia o coagulopatia, diminuisce allo 0,3%. Se nel primo periodo dopo il parto una donna ha perso più sangue di quanto calcolato, allora parla di emorragia postpartum precoce, che richiede l'adozione di misure immediate, a volte anche prima dell'intervento chirurgico.
Atonia o ipotonia dell'utero
Questo è uno dei fattori principali che contribuisce alla comparsa di sanguinamento.L'ipotonia dell'utero è chiamata la sua condizione, in cui sia il tono che la sua contrattilità sono ridotti. Nell'atonia uterina, il tono e l'attività contrattile sono nettamente ridotti o completamente assenti e l'utero è in uno stato "paralizzato". L'atonia, per fortuna, è estremamente rara, ma è pericolosa da un sanguinamento massiccio che non è suscettibile di trattamento conservativo. Il sanguinamento associato al tono uterino alterato si sviluppa all'inizio del periodo postpartum. La riduzione e la perdita del tono uterino contribuisce a uno dei seguenti fattori:
- eccessivo sovradimensionamento dell'utero, che si osserva con poliidramnios, feti multipli o feto di grandi dimensioni
- affaticamento pronunciato delle fibre muscolari, aiutato da un lavoro prolungato, uso irrazionale della contrazione, consegna rapida o rapida,
- perdita della capacità del miometrio di ridurre normalmente con i suoi cambiamenti cicatriziali, infiammatori o degenerativi.
I seguenti fattori predispongono allo sviluppo di ipo o atonia:
- giovane età
- condizioni patologiche dell'utero:
- nodi miomatosi
- malformazioni
- utero postoperatorio,
- cambiamenti strutturali distrofici (infiammazione, un gran numero di generi),
- stiramento eccessivo dell'utero durante la gestazione (poliidramnios, gravidanze multiple)
- complicanze della gravidanza,
- anomalie di forze generiche,
- anomalie della placenta (presentazione o distacco),
- gestosi, malattie extragenitali croniche,
- Sindrome DIC di qualsiasi origine (shock emorragico, shock anafilattico, embolia del liquido amniotico).
Violazione della placenta
Dopo un periodo di espulsione del feto, inizia il terzo o successivo periodo di travaglio, durante il quale la placenta viene separata dalla parete uterina ed escreta. Non appena la placenta nasce, inizia il primo periodo postparto (ricorda che dura 2 ore). Questo periodo richiede la massima attenzione, sia il puerperale che il personale medico. Dopo la nascita della placenta, viene esaminata per l'integrità, se qualche lobulo rimane nell'utero, può provocare una massiccia perdita di sangue, di norma, tale sanguinamento inizia un mese dopo il parto, sullo sfondo della piena salute della donna.
Quello che voglio menzionare. Sfortunatamente, tale sanguinamento, che improvvisamente inizia un mese dopo e più dopo il parto, non è raro. Certo, dare la colpa al dottore che ha preso in consegna. Ho osservato che non c'era abbastanza lobulo sulla placenta, ma forse era un lobo aggiuntivo (a parte la placenta), e non ha preso misure appropriate (controllo manuale della cavità uterina). Ma, come dicono gli ostetrici: "Non esiste una tale placenta che non possa essere piegata". Cioè, l'assenza di un lobulo, specialmente l'estensione, è facilmente trascurata, ma il dottore è una persona, non una radiografia. In un buon ospedale per la maternità, quando viene scaricato il puerperale, viene eseguito un ecografia dell'utero, ma, dato che non è triste, non c'è nessun apparecchio ad ultrasuoni ovunque. E prima o poi l'emorragia in questo paziente sarebbe comunque iniziata, solo in una situazione del genere, è stato "stimolato" da un forte stress.
Trauma al canale del parto
Lontano dall'ultimo ruolo nell'emorragia postpartum (di solito nelle prime 2 ore) viene svolto da lesioni ostetriche. Se si verifica un'abbondante fuoriuscita di sangue dal tratto genitale, l'ostetrico deve prima di tutto eliminare il danno al canale del parto. L'integrità compromessa può essere a:
A volte le rotture della cervice sono così lunghe (3-4 gradi) che vanno alle volte della vagina e al segmento inferiore dell'utero. Gli spazi possono verificarsi spontaneamente, durante l'espulsione del feto (ad esempio, consegna rapida), e a causa di manipolazioni mediche utilizzate nell'estrazione del feto (imposizione di forcipe ostetrico, estrattore di vuoto).
Dopo il taglio cesareo, il sanguinamento può essere causato da una violazione delle tecniche di sutura (ad esempio, una nave mancante, non suturata e una divergenza di punti di sutura nell'utero).Inoltre, nel periodo postoperatorio, può essere attivato dalla prescrizione di agenti antipiastrinici (fluidificante del sangue) e anticoagulanti (ridurre la coagulazione).
I fattori predisponenti contribuiscono alla rottura uterina:
- cicatrici sull'utero dopo precedenti interventi chirurgici,
- raschiatura e aborto,
- uso di contraccettivi intrauterini,
- manipolazioni ostetriche (rotazione esterna del feto o rotazione intrauterina),
- stimolazione della nascita
- bacino stretto.
Malattie del sangue
Anche varie malattie del sangue associate a una coagulazione del sangue compromessa possono essere considerate un fattore di possibile sanguinamento. Questi includono:
- emofilia,
- malattia di von Willebrand
- ipofibrinogenemia e altri.
Lo sviluppo di sanguinamento non è inoltre escluso in caso di malattie del fegato (come è noto, molti fattori di coagulazione sono sintetizzati in esso).
Quadro clinico
L'emorragia postparto precoce, come già notato, è associata a una violazione del tono e della contrattilità dell'utero, quindi la donna 2 ore dopo la nascita rimane sotto la supervisione del personale medico nella sala parto. Ogni donna che è appena diventata mamma deve ricordare che durante queste 2 ore non riesce a dormire. Grave sanguinamento può aprirsi improvvisamente, ed è probabile che non ci sarà medico o ostetrica vicino al puerperale. Il sanguinamento ipo-e atonico può verificarsi in due modi:
- Il sanguinamento diventa immediatamente massiccio, "versando come un rubinetto". Allo stesso tempo l'utero è molto rilassato e flaccido, i suoi confini non sono definiti. Non vi è alcun effetto dal massaggio esterno, dal controllo manuale dell'utero e dai farmaci di contrazione. Considerato l'alto rischio di complicazioni (DIC e shock emorragico), la donna puerperale viene immediatamente operata.
- Il sanguinamento è come un'onda. Di tanto in tanto l'utero si rilassa o si contrae, quindi il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-300 ml. L'effetto positivo di ridurre le droghe e il massaggio esterno dell'utero. Ma a un certo punto il sanguinamento aumenta e le condizioni della donna peggiorano drammaticamente, le complicazioni di cui sopra si uniscono.
Ma come determinare la patologia, se la donna è già a casa? Prima di tutto, vale la pena ricordare che la quantità totale di lochy per l'intero periodo di recupero (6 - 8 settimane) è 0,5 - 1,5 litri. Qualsiasi anomalia indica patologia e richiede cure mediche immediate:
Sanguinamento abbondante
L'apparizione di tali secrezioni, specialmente dopo che la lochia è diventata grigiastra o gialla, dovrebbe allertare la donna. Il sanguinamento può essere simultaneo, o ripetuto periodicamente, nella scarica può essere presente o in assenza di coaguli di sangue. Il sangue stesso può cambiare colore, dal rosso vivo al buio. Soffri e le condizioni generali della madre. Il polso e il respiro accelerano, la debolezza e le vertigini compaiono, una donna può sentirsi costantemente fredda. I segni simili parlano di resti di una placenta in un utero.
Sanguinamento intenso
Se l'emorragia è iniziata ed è abbastanza massiccia, un'ambulanza deve essere chiamata urgentemente. Non è difficile determinare l'intensità del sanguinamento da parte di una giovane madre da sola: occorrono diverse guarnizioni per cambiare in un'ora. Non dovresti andare da un medico in una condizione del genere da solo, poiché c'è un alto rischio di perdita di conoscenza per strada.
Termine della dimissione
Non è esclusa una tale opzione come l'improvvisa scomparsa delle dimissioni, che non è nemmeno la norma e richiede la fornitura di cure mediche.
Il sanguinamento dopo il parto dura (normalmente) per non più di 7 giorni ed è simile alle mestruazioni pesanti. Se il periodo di sanguinamento è in ritardo, dovrebbe avvisare la giovane madre.
Dopo la nascita della placenta, vengono prese diverse misure per prevenire l'insorgenza di un'emorragia postpartum precoce:
Il puerperale rimane nella sala parto
Trovare una donna nella sala parto per le successive 2 ore dopo la fine del travaglio è necessario per adottare misure di emergenza in caso di possibile sanguinamento.In questo periodo di tempo, la donna viene monitorata dallo staff medico, che valuta la pressione arteriosa e le pulsazioni, il colore della pelle e la quantità di sangue secreto. Come già menzionato, la perdita ematica consentita durante il parto non deve superare lo 0,5% del peso di una donna (in media, fino a 400 ml). Altrimenti, la perdita di sangue viene considerata come un'emorragia postpartum precoce e vengono prese misure per fermarlo.
l'esame della placenta
Dopo la nascita del bambino, è obbligatorio per l'ostetrico insieme con l'ostetrica per esaminarlo e decidere sull'integrità della placenta, la presenza / assenza di lobi aggiuntivi, la loro separazione e il ritardo nella cavità uterina. In caso di dubbi sull'integrità della placenta, viene eseguito un esame manuale dell'utero (in anestesia generale). Durante l'esame dell'utero, il medico produce:
- elimina il trauma uterino (rottura),
- rimuove i residui di placenta, membrane e coaguli di sangue,
- esegue un massaggio manuale (con cautela) dell'utero sul pugno.
Ispezione del canale del parto
Nel passato recente, l'esame del canale del parto dopo il parto è stato effettuato solo in primipare. Al momento, questa manipolazione viene eseguita su tutte le puerperas, indipendentemente dal numero di nascite. Durante l'ispezione, viene stabilita l'integrità della cervice e della vagina, i tessuti molli del perineo e del clitoride. Se vengono trovate rotture, vengono suturate (in anestesia locale).
Misure nello sviluppo dell'emorragia postpartum precoce
In caso di sanguinamento aumentato nelle prime 2 ore dopo la fine del travaglio (500 ml o più), i medici svolgono le seguenti attività:
- Svuotamento della vescica (se non è stato fatto prima).
- L'introduzione di uterotonic per via endovenosa ad alto dosaggio.
- Calmati al ventre.
- Massaggio esterno dell'utero
Avendo istituito una mano nella parte inferiore di un utero, accuratamente comprimerlo e aprirlo prima di riduzione piena di un utero. La procedura per una donna non è molto piacevole, ma abbastanza tollerabile.
Viene eseguito, come indicato sopra, in anestesia generale. Una mano viene inserita nell'utero e, dopo aver esaminato le sue pareti, la mano viene compressa in un pugno. Con l'altra mano, massaggia l'utero all'esterno.
- Tamponamento del fornice vaginale posteriore
Un tampone impregnato di etere viene inserito nel fornice vaginale posteriore, che causa una contrazione riflessa dell'utero.
Se tutte queste misure non hanno avuto un effetto positivo e il sanguinamento è aumentato e ha raggiunto 1 litro o più, la questione dell'intervento chirurgico viene risolta. Allo stesso tempo, la somministrazione endovenosa di soluzioni, emoderivati e plasma viene effettuata per sostituire la perdita di sangue. Dalle operazioni si applicano:
- amputazione o estirpazione dell'utero (a seconda della situazione),
- legatura delle arterie dell'utero,
- legatura delle arterie ovariche,
- legatura dell'arteria iliaca.
Interrompere il sanguinamento postpartum tardivo
Successivamente, l'emorragia postpartum, come già accennato, si verifica a causa del ritardo di parti della placenta e delle membrane, meno spesso coaguli di sangue nella cavità uterina. Lo schema di assistenza è il seguente:
- ricovero immediato di una donna al dipartimento di ginecologia,
- preparazione per il curettage dell'utero (realizzazione della terapia infusionale, introduzione della riduzione)
- eseguire lo svuotamento (curettage) della cavità uterina e rimuovere i residui dell'ovulo e dei coaguli (sotto anestesia),
- bolla con ghiaccio per 2 ore sull'addome inferiore,
- condurre ulteriormente la terapia infusionale, se necessario, trasfusioni di sangue,
- antibiotici,
- prescrizione di uterotonica, preparazioni di ferro e vitamine.
Alimentazione del bambino a richiesta
L'attaccamento frequente del bambino al seno non solo stabilisce e consolida il contatto fisico e psicologico tra la madre e il bambino. L'irritazione dei capezzoli provoca l'ossitocina esogena (auto), che stimola la contrazione dell'utero e intensifica anche le secrezioni (svuotamento dell'utero).
Emorragia postparto precoce
L'emorragia postparto precoce è un'emorragia che si è verificata entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta.Il tasso di perdita di sangue all'inizio del periodo postparto non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre specificate, allora parlano di sanguinamento patologico, se è pari all'1% o più, questo indica un sanguinamento massiccio.
Cause di emorragia postpartum precoce
Le cause di emorragia postpartum precoce possono essere associate a malattie materne, complicanze della gravidanza e / o parto. Questi includono:
- parto lungo e difficile,
- debolezza delle forze generiche
- stimolazione delle contrazioni con ossitocina,
- sovradimensionamento dell'utero (grande feto, polidramnios, feti multipli),
- età delle donne (oltre 30 anni),
- preeclampsia,
- malattie del sangue
- consegna veloce
- uso di antidolorifici durante il parto,
- stress (per esempio, paura della chirurgia),
- attaccamento stretto o incremento della placenta,
- la parte di ritardo della placenta nell'utero
- rottura dell'utero e / o rottura dei tessuti molli del canale del parto,
- malformazioni dell'utero, cicatrici uterine, nodi miomatosi.
Sanguinamento ipotonico
Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando il puerperale in pochi minuti perde 1 litro di sangue o più. In alcuni casi, la perdita di sangue si verifica in onde, alternando una buona contrazione dell'utero e l'assenza di sanguinamento con improvviso rilassamento e lassità dell'utero con aumento del sanguinamento.
Sanguinamento Atonico
Sanguinamento che si sviluppa a causa di sanguinamento ipotonico non trattato o trattamento inadeguato di quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua capacità contrattile e non risponde agli stimoli (pizzicore, massaggio esterno dell'utero) e alle misure terapeutiche (utero di Kuveler). Il sanguinamento atomico è abbondante e può portare alla morte del puerperale.
Sanguinamento postparto tardivo
L'emorragia postparto tardiva è un'emorragia che si verifica 2 ore dopo il parto e successivamente (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è una vasta superficie della ferita che sanguina per i primi 2 o 3 giorni, quindi lo scarico diventa sukrovichnymi e dopo sieroso (lochia). Lochia dura 6-8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero viene ridotto attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parete addominale anteriore) e in uno studio bimanuale raggiunge dimensioni che corrispondono a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero, si forma anche il canale cervicale.
Cause di emorragia postparto tardiva
Le cause principali del sanguinamento postparto tardivo includono:
- ritardo di parti della placenta e / o delle membrane del feto,
- disturbi emorragici,
- subinvoluzione dell'utero,
- coaguli di sangue nell'utero con canale cervicale chiuso (taglio cesareo),
- endometrite.
Clinica dell'emorragia postpartum tardiva
Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta ad una anemizzazione acuta del puerperale, e persino a shock emorragico. Successivamente, l'emorragia postpartum deve essere distinta dall'aumentato sanguinamento durante l'allattamento (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumentata produzione di ossitocina). Un segno caratteristico di sanguinamento tardivo è l'aumento della scarica sanguinante di un colore rosso vivo o un cambiamento di pad più spesso di ogni 2 ore.
Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva
Se si verifica un'emorragia postpartum tardiva, deve essere eseguita un'ecografia pelvica ogni volta che è possibile. Sull'ultrasuono, l'utero è determinato, più grande del normale, dalla presenza di coaguli di sangue e / o residui delle membrane e della placenta, l'espansione della cavità.
Nel sanguinamento tardivo post-partum, è necessario il curettage dell'utero, anche se molti autori non aderiscono a questa tattica (l'asta dei leucociti nell'utero viene disturbata e le sue pareti sono danneggiate, il che può ulteriormente diffondere l'infezione oltre l'utero o l'infertilità). Dopo un arresto chirurgico del sanguinamento, la complessa terapia emostatica continua con l'introduzione di agenti riducenti ed emostatici, il reintegro del volume ematico circolante, la trasfusione di sangue e plasma e la prescrizione di antibiotici.
Sintomi di sanguinamento nella sequenza e nel primo periodo postpartum
- Spotting dal tratto genitale più di 400 ml di volume. Il colore della scarica varia da rosso scarlatto a rosso scuro a seconda della causa del sanguinamento. Possono essere presenti coaguli di sangue. Il sangue scorre fuori a intermittenza. Il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino o dopo pochi minuti, a seconda della causa.
- Vertigini, debolezza, pallore della pelle e delle mucose, tinnito.
- Perdita di coscienza
- Diminuzione della pressione sanguigna, polso frequente, appena percettibile.
- Assenza prolungata di escrezione della placenta (posto dei bambini) - oltre 30 minuti dopo la nascita del bambino.
- "Mancanza" di parti della placenta viste dopo la nascita.
- Un utero flaccido durante la palpazione (palpazione) è determinato a livello dell'ombelico, cioè non si restringe e non diminuisce di dimensioni.
L'ostetrico-ginecologo aiuterà nel trattamento della malattia
Trattamento del sanguinamento nella sequenza e nel primo periodo postpartum
L'obiettivo principale del trattamento è fermare l'emorragia che minaccia la vita della madre.
Il trattamento conservativo indipendentemente dal periodo di insorgenza di sanguinamento deve essere finalizzato a:
- trattamento della malattia di base che ha causato il sanguinamento,
- arresto del sanguinamento con inibitori della fibrinolisi (farmaci che agiscono per fermare la dissoluzione naturale dei coaguli di sangue),
- combattere gli effetti della perdita di sangue (somministrazione endovenosa di soluzioni acquose e colloidali per aumentare la pressione sanguigna).
La terapia intensiva in unità di terapia intensiva è necessaria in caso di gravi condizioni della donna incinta e del feto. Se necessario, eseguire:
- trasfusione di componenti del sangue (con una significativa quantità di perdita di sangue causata dal distacco),
- ventilazione meccanica dei polmoni della madre (con incapacità di mantenere una adeguata funzione respiratoria autonoma).
Se la causa del sanguinamento è una prolungata assenza di escrezione della placenta o ritardo di parti della placenta, ipotensione o atonia dell'utero (debole contrazione muscolare o mancanza di esso), allora viene eseguita:
- esame manuale della cavità uterina (un medico esamina la cavità uterina con una mano per la presenza di parti non separate della placenta),
- separazione manuale della placenta (il medico separa manualmente la placenta dall'utero),
- massaggio dell'utero (le mani del medico inserite nell'utero, massaggia le sue pareti, stimolando così la sua riduzione e fermando il sanguinamento),
- l'introduzione di uterotonica (farmaci che contribuiscono alla riduzione dell'utero).
In caso di perdita di sangue superiore a 1000 ml, la terapia conservativa deve essere interrotta e devono essere prese le seguenti misure:
- ischemia dell'utero (l'imposizione di clip sulle navi che alimentano l'utero),
- suture emostatiche (emostatiche) sull'utero,
- embolizzazione (introduzione di particelle che impediscono il flusso sanguigno nel vaso) delle arterie uterine.
L'operazione per rimuovere l'utero viene eseguita nell'interesse di salvare la vita della donna se è impossibile interrompere il sanguinamento uterino.
Se la causa del sanguinamento è il trauma del canale del parto, vengono eseguite le operazioni di riparazione (sutura delle lacrime cervicali e perineali).
Complicazioni e conseguenze
- Utero di Kuveler - emorragie multiple nello spessore della parete uterina, inzuppandolo di sangue.
- Lo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata - una grave violazione del sistema di coagulazione del sangue con l'insorgenza di multipli coaguli di sangue (coaguli di sangue) e sanguinamento.
- Shock emorragico (progressiva violazione delle funzioni vitali del sistema nervoso, del sistema circolatorio e della respirazione sullo sfondo della perdita di una quantità significativa di sangue).
- Sindrome di Sheehan (ipopituitarismo postpartum) - ischemia (mancanza di afflusso di sangue) della ghiandola pituitaria (ghiandola endocrina che regola il lavoro della maggior parte delle ghiandole endocrine del corpo) con lo sviluppo della sua insufficienza di funzione (mancanza di produzione di ormoni).
- La morte della mamma
Prevenzione del sanguinamento nella sequenza e nel primo periodo postpartum
"Guida alle cure ambulatoriali in ostetricia e ginecologia", a cura di V.I. Kulakov. - M.: "GEOTAR-Media", 2007
"Pronto soccorso in ostetricia e ginecologia: una breve guida" ed. VN Serov. - M: "GEOTAR-Media", 2011.
"Ostetricia: leadership nazionale" ed. EK Ailamazyan. - M.: "GEOTAR-Media", 2013.
Fattori che contribuiscono alla scarsa contrazione uterina
- Atonia dell'utero con sanguinamento nel periodo postpartum della storia.
- Scarico ritardato della placenta o dei suoi lobi.
- Un particolare anestetico, incluso l'uso del ftorotana.
- Ampio sito placentare (gemelli, grave conflitto Rh, feto grande), bassa localizzazione del sito placentare, utero troppo esteso (polidramnios, feti multipli).
- Strappo di sangue nel miometrio (con successiva rottura).
- Neoplasma dell'utero o dei fibromi.
- Lavoro prolungato
- Scarsa contrazione uterina nella seconda fase del travaglio (ad esempio, nelle donne multiparo di età matura).
- Trauma all'utero, alla cervice, alla vagina o al perineo.
Nota: i disturbi della coagulazione possono svilupparsi durante la gravidanza o possono essere una complicazione del distacco prematuro di una placenta localizzata, embolia del liquido amniotico o morte fetale intrauterina avvenuta da lungo tempo.
Tattiche di gestione per sanguinamento nel periodo postpartum
0,5 mg di ergometrina viene somministrato per via endovenosa. Nei casi in cui l'emorragia si è verificata al di fuori dell'ospedale, è necessario richiamare una squadra di assistenza ostetrica "volatile". Necessario istituire un sistema per l'infusione endovenosa. Con lo sviluppo di shock emorragico, viene iniettato Haemaccel o sangue fresco del gruppo 1 (0), Rh negativo (in assenza di coincidenza nel gruppo e fattore Rh). L'infusione deve essere eseguita rapidamente fino a quando la pressione arteriosa sistolica supera i 100 mm Hg. La quantità minima di sangue trasfuso deve essere di 2 flaconi (confezione). Cateterizzare la vescica per svuotarla. È determinato se la placenta è nata. Se esfolia, controlla se è completamente separata, se ciò non accade, esamina l'utero. Se la placenta si è completamente separata, posizionare il puerperale nella posizione di litotomia ed esaminarlo in condizioni di adeguata analgesia e buona illuminazione per assicurare una completa ricerca di follow-up e una buona guarigione delle parti danneggiate del canale del parto. Se la placenta non è completamente separata, ma separata, allora si tenta di separare manualmente la placenta, mentre si accarezza l'utero dall'esterno con attenti movimenti delle dita per stimolare le sue contrazioni. Se queste manipolazioni non hanno successo, ricorrere all'aiuto di un ostetrico esperto per posizionare la placenta in anestesia generale (o in condizioni di un'anestesia epidurale già esistente). È necessario temere la disfunzione renale possibile (l'insufficienza renale affilata - la sua forma prerenalny, causata dalle conseguenze dinamiche haemo di shock).
Se il sanguinamento nel periodo postpartum continua, nonostante tutte le manipolazioni sopra menzionate, 10 U di ossitocina vengono somministrati in 500 ml di soluzione di destrosio salina ad una velocità di 15 gocce / min.La pressione bimanuale sull'utero può ridurre la perdita di sangue più vicina. Controllare se i coaguli di sangue (sangue - 5 ml - devono essere coagulati in una provetta di vetro standard con un volume di 10 ml con un fondo arrotondato per 6 minuti, test convenzionali convenzionali: conta piastrinica, tempo parziale di tromboplastina, tempo di coagulazione del caolino-kefalina, determinazione dei prodotti di degradazione della fibrina). Esamina l'utero per una possibile rottura. Se l'atonia uterina è la causa del sanguinamento e tutte le suddette misure non hanno successo, vengono somministrati 250 μg di Carboprost (Carboprost) (15-metilprostaglandina F2a), ad esempio, nella forma di Hemabate - 1 ml, in profondità nel muscolo. Effetti collaterali: nausea, vomito, diarrea, febbre (meno frequente - asma, ipertensione, edema polmonare). Le iniezioni del farmaco possono essere ripetute dopo 15 minuti - fino a un'iniezione totale di 48 dosi. Questo trattamento consente di controllare il sanguinamento in circa l'88% dei casi. Occasionalmente, per fermare il sanguinamento è necessario legare l'arteria iliaca interna o l'isterectomia.
Sanguinamento nel tardo periodo postpartum
Questa è un'eccessiva perdita di sangue dal tratto genitale, che si verifica non prima di 24 ore dopo il parto. Di solito tale sanguinamento si verifica tra il 5 ° e il 12 ° giorno del periodo postparto. Sono causati da un ritardo nello scarico delle aree della placenta o del coagulo di sangue. Spesso sviluppa un'infezione secondaria. L'involuzione postpartum dell'utero può essere incompleta. Se lo spotting è leggero e non ci sono segni di infezione, la tattica di gestione può essere prudente. Se la perdita di sangue è più significativa, con un esame ecografico, sospetti sospetti di ritardare lo scarico della placenta o l'utero doloroso dall'utero con una bocca spalancata; Se vi sono segni di infezione, vengono prescritti antibiotici (ad esempio, ampicillina 500 mg per via endovenosa ogni 6 ore, metronidazolo 1 g ogni 12 ore rettale). Curettage delicatamente l'utero (è facile perforare nel periodo postpartum).
Emorragia precoce postpartum
Le emorragie che si verificano nel primo periodo postpartum sono chiamate emorragia patologica dai genitali della femmina durante le prime due ore dopo la nascita. Si verifica nel 2-5% del parto.
Le principali cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:
- ritardo nell'utero della placenta,
- ipotensione e atonia dell'utero,
- patologia del sistema di coagulazione del sangue, emostasi alterata, coagulopatia,
- lesioni dei tessuti molli del canale del parto,
- somministrazione farmacologica irrazionale di farmaci (uso a lungo termine di farmaci antispastici e tocolitici, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, infusione massiva di soluzioni).
Sanguinamento nel tardo periodo postpartum
Nel tardo periodo postpartum, il sanguinamento si verifica due ore dopo e entro 42 giorni dal parto. Molto spesso, il sanguinamento tardivo dopo il parto avviene 7-12 giorni dopo il parto.
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Nell'involuzione normale e nello stato normale del puerperale, il sanguinamento uterino nel periodo postpartum dura fino a 3-4 giorni, sono di colore scuro e in quantità moderate. La scarica del siero è osservata fino a una settimana.
Le cause del sanguinamento postparto tardivo sono molteplici:
- violazioni dei processi di epitelizzazione dell'endometrio e dell'involuzione dell'utero,
- malattie benigne o maligne dell'utero (cancro cervicale, mioma uterino sottomucoso),
- ritardo di parti della placenta nell'utero,
- ridotta contrattilità uterina,
- rottura uterina incompleta
- infezioni postpartum
- fallimento della cicatrice dopo taglio cesareo
- horionepitelioma,
- polipo placentare,
- coagulopatie congenite,
- ritardo nell'utero della placenta,
- rifiuto dopo la consegna di tessuti morti,
- divergenza dei bordi della ferita dopo taglio cesareo.
Manifestazioni cliniche di sanguinamento tardivo:
- il sanguinamento dall'utero, abbondante o scarso, si sviluppa gradualmente, può essere periodico o permanente,
- dolore su tutto l'addome o basso ventre - doloranti, crampi, costante o periodicamente che appaiono,
- l'infezione aumenta la sudorazione, mal di testa, brividi, aumenti della temperatura corporea.
La condizione generale della donna dipende dalla velocità di sanguinamento, dalla quantità di sangue perso, dall'accessione di infezione.
Con emorragia massiva, si sviluppa DIC o shock emorragico. In presenza di un processo infettivo, appare la tachicardia, la scarica ematica acquisisce un odore sgradevole, dolore addominale, febbre puerperale.
Per la prevenzione dell'emorragia postpartum, è necessario identificare le donne in tempo per il rischio di sanguinamento:
- con stiramento eccessivo dell'utero,
- pluripare,
- avendo una storia di aborto,
- avendo coagulopatie congenite e malattie infiammatorie degli organi genitali,
- con pre-eclampsia.
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